住院费用跨省直接结算已覆盖全国 普通门诊费用跨省直接结算由区域试点转向全面推开

今年1至11月——

全国住院费用跨省直接结算397.62万人次

涉及医疗费用965.33亿元

人均减少垫付1.41万元

普通门诊费用跨省直接结算810.51万人次

涉及医疗费用20.35亿元

聚焦1.25亿跨省流动人口的就医结算需求，深入推进医保领域“放管服”改革，今年以来，国家医疗保障局会同有关部门巩固拓展住院费用跨省直接结算成果，全面推动门诊费用跨省直接结算工作。在12月10日国新办举办的政策吹风会上，国家医保局副局长李滔及相关负责人介绍了有关情况。

“我们在2016年启动了住院费用跨省直接结算工作。目前，跨省异地就医住院费用直接结算服务已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员，接入联网定点医疗机构5.29万家，基本实现定点医院全覆盖以及每个县至少有一家联网定点医院的目标。”李滔介绍，今年1至11月，全国住院费用跨省直接结算397.62万人次，涉及医疗费用965.33亿元，基金支付561.23亿元，基金支付比例为58.1%，人均减少垫付1.41万元。

与此同时，普通门诊费用跨省直接结算加快推进。今年年初，在全面打通京津冀、长三角、西南5省份先行试点地区的基础上，国家医保局会同财政部进一步扩大跨省直接结算范围，新增山西等15个省份为普通门诊费用跨省直接结算试点省份，由区域试点转向全面推开。截至11月底，所有省份和新疆生产建设兵团均已启动，覆盖全国97.6%的统筹地区，联网定点医药机构超过12万家，全国91.7%的县至少有一家联网定点医疗机构。今年1至11月，普通门诊费用跨省直接结算810.51万人次，涉及医疗费用20.35亿元，基金支付11.18亿元，11月当月日均直接结算3.68万人次。

李滔表示，今年9月，在全国范围内启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算。12月1日，江西萍乡的一名参保人，在海南省中医院实现了首例恶性肿瘤门诊放化疗跨省异地就医费用的直接结算。

国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，门诊慢特病费用较高、报销比例高，群众对异地结算的诉求多，各地在门诊慢特病认定的标准、流程，以及就医管理等方面存在差异。因此将本着求同存异、试点先行、循序渐进的原则，平稳有序地推进门诊慢特病跨省直接结算。

目前跨省异地就医人员越来越多，实时结算覆盖范围也越来越广，对信息化的要求越来越高。国家医保局规划财务和法规司司长王文君介绍，最近几年，国家医保局加快推进信息化建设工作，不断提升医保服务水平，实现异地就医备案结算“网上办”“掌上办”“码上办”。

近日，国家医保局公布2021年国家医保药品目录调整结果。本次调整，共计74种药品新增进入目录。

医保药品谈判已成为统筹实现提升基金使用效率、减轻患者负担的有力手段。隆学文说，通过不断摸索、完善，现已形成较完善的制度和工作机制。同时，一系列措施提升和保障了最终价格的合理性。主要有3个方面：

第一，科学评审。专家评审阶段，国家医保局组织临床专家、药学专家、药物经济学专家，以及医保管理等方面的专家，从安全性、有效性、经济性、创新性、公平性等不同维度对申报药品进行评审，通过评审，将符合医保用药保障需求的药品纳入谈判范围。

第二，精准测算。药品获得谈判资格后，企业要提交测算资料，主要包括：药物基本信息，相关安全性、有效性、经济性等信息，以及企业对药品的意向价格还有相应的佐证材料。医保部门组织专家从药品成本效果、预算影响、医保基金负担等不同角度开展综合测算。通过科学测算，形成医保基金能够承担的最高价，也就是谈判团队信封里的底价，作为谈判专家开展谈判的依据和底线。

第三，平等协商。组织专家与企业进行现场磋商，谈判成功的，当场确定谈判价格，纳入药品目录。谈判不成功的，说明医保基金能够负担的最高价格与企业的期待可能还有一定的差距。

“医保谈判绝不是简简单单的唯低价去谈，是在确保医保基金安全、满足患者合理的基本用药需求和推动医药产业创新发展之间找到一个合理平衡，是在牢牢把握医保‘保基本’的功能定位下，充分发挥医保基金战略购买作用，以‘全国医保使用量’与企业磋商，达到患者、医保、企业多方共赢。”隆学文说。