肺癌靶向治疗耐药后就是死路一条吗？胸科医院专家：还有很多选择-环球关注

目前已发现的肺癌驱动基因达数十种，对于晚期非小细胞肺腺癌（NSCLC）患者而言，EGFR和ALK突变的靶向治疗是现今的标准治疗方案。然而，即便有一至三代靶向药可以选择，也会出现靶向药耐药的问题。那么，当非小细胞肺癌患者出现耐药后，是否意味着无路可走呢？

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图说：第十二届国际肺癌诊治和呼吸内镜大会 图片来源/采访对象提供（下同）

谈耐药：患者不要老担心“耐药”

正值国际肺癌宣传月，由上海奥奇科技发展基金会、中国人体健康科技促进会、中关村精准医学基金会主办的“第十二届国际肺癌诊治和呼吸内镜大会”在沪举办。国内外权威专家围绕共同探讨肺癌诊治中热点话题。

上海市胸科医院呼吸内科名誉主任、国内知名肺癌专家韩宝惠教授告诉记者，靶向药最终都会耐药。但是耐药不等于死亡，临床医生依然会根据患者的实际情况选择最适合的方案。

韩宝惠教授谈到，治疗失败的类型是多种多样的。有的患者部分耐药，肿瘤已发生远处转移，如骨转移，但原发灶控制稳定，此时靶向药物依然有效，但需要对转移灶的局部症状进行治疗。有的患者爆发性进展，此时靶向药物已经无法有效控制肿瘤，需要在医生的干预下更换治疗方案。治疗方案并不是唯一的，手段和药物选择越来越多，晚期肺癌患者不必因耐药而恐慌，也不要老想着换药。

“当然，治疗一定是讲究策略的，不要把最好的方法‘藏’到最后去用。一线治疗策略的选择至关重要，患者越早获得精准、有效的治疗，越能取得更佳的治疗效果和生存质量。”韩宝惠教授强调。

图说：著名放射肿瘤学家于金明院士致辞

本次会议有幸邀请国内外学术大咖进行专题学术汇报，盘点肺癌诊治新进展。个体化精准治疗是近年来肺癌诊疗领域中绕不开的热点话题。在上海市胸科医院呼吸内科主任钟华看来，靶向治疗代表了现代肿瘤精准治疗的理念。靶向治疗，就是针对肿瘤发生发展过程中的关键驱动基因，采用内科药物进行阻断，从而达到抑制肿瘤生长的目的。目前，肺癌领域已经有6-7条通路研究得比较成熟，其中，EGFR通路研究得最早，也最为充分。在国人中，约40%的患者可以检测到这一突变。在靶向药物的治疗下，患者的生存时间不仅得到延长，生活质量也得以提高。

“阐明耐药机制并研发针对性的治疗策略是目前需要解决的问题；此外，患者的差异化响应同样值得关注。”钟华主任表示，在临床诊疗中发现，即使同样的疾病、同样的突变，给予同样的治疗药物，患者的疗效存在巨大的差异，在分子水平阐明这种差异有助于进一步提高精准医疗的水平。

图说：上海市胸科医院呼吸内科主任钟华

谈免疫治疗：还需寻找更有效的标志物

近年来，免疫治疗大热，但患者耐药发生后，探索联合免疫治疗效果不理想。对此，钟华主任表示，从现有的循证医学证据看，并不建议将靶向和免疫治疗联合应用，因为这样的治疗策略存在较大的安全问题，尤其是肝脏毒性及肺的毒性比较明显。

但免疫治疗对于那些没有基因突变的患者，是可以尝试的。钟华主任认为，除了寻找更加精准有效的生物标志物外，免疫治疗目前面临的另一个挑战就是，如何提高免疫治疗有效性，让更多的患者能从免疫治疗中获益。

“虽然免疫单药在突变的患者中响应率较低，但小部分患者存在良好的响应，如何通过标志物对这些患者进行有效识别值得探索。”钟华主任说，探索与化疗的联合策略也是一个方向，胸科医院呼吸内科前期的一项研究发现，针对靶向耐药的患者，在免疫治疗的基础上联合化疗可以给患者带来良好的客观响应。此外，细胞免疫治疗、双抗药物、抗体偶联药物也是热点研究领域。

图说：韩宝惠（左一）教授在查房

谈肺小结节：过分强调“三早”可能带来过度治疗

在上海市胸科医院呼吸内科，年收治住院病人量约2万人次，年门诊量达到20万人次。钟华表示，“对肺癌病人来说，治疗理念是根据病人的情况实现个体化治疗，就是根据不同类型、不同分期来制定个性化方案。”此外，胸科医院充分发挥专科特色，形成了多个贯穿“临床-研究-临床”的多学科联合模式（MDT），“肺部多发结节”是其中极具特色的一项。

除了恶性肿瘤病人，门诊还有“井喷式”激增的“肺小结节”患者。韩宝惠教授坦言，过去，很多肺癌发现即中晚期，现在这一局面已改变，医疗技术现代化大大提高了肺癌筛查的灵敏度和准确度，很多早期肺癌得以在筛查阶段就被识别。疫情防控也在客观上提高了肺癌的机会性筛查的概率。在这些肺小结节人群中仅仅有不到2%是早期肺癌患者，而98%以上的肺小结节都是良性改变。

“肺癌确诊的金标准是病理组织学诊断。很多人来看病，问体检出来磨玻璃结节，是不是会变成癌？我会明确告诉他，结节小于5毫米，还不用担心，甚至连医生眼中的‘病人’都算不上呢。”韩宝惠教授坦言，体检胸部CT发现肺部小结节，不一定就是肺癌。在肺癌的诊疗上倡导“早发现早诊断早治疗”是非常重要的；但对于肺部小结节，如果过分强调“三早”就可能带来过度恐慌，甚至临床上的过度诊断、过度治疗。对于肺部小结节，特别是首次拍摄胸部CT发现的肺小结节患者，应先观察，定期检查，再判断是否需要干预。有些结节随访多年也不会变化，甚至伴随终身，这类结节没有治疗必要。

新民晚报记者 左妍