用飞行检查彻底撕开医保基金监管的“问题口子”:全球聚看点

3月14日，国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），并将于5月1日施行。《办法》是加强医保基金监管的又一重要举措。3月15日，国家医保局对《办法》进行了解读。

(相关资料图)

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大。以医保基金使用主体为例，至少包括四大类：医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人。因此，欺诈骗保问题持续高发、频发，监管形势比较严峻。

日前发布的《医保基金监管蓝皮书》显示，2021年国家医保局检查了70.8万家定点医药机构，其中41.4万家因违法违规被处理，占被检查机构的58.5%，追回资金234.18亿元。

随着近些年医保基金监管工作的推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。

飞行检查是对被检查对象不预先告知的现场监督检查。2019年开始，国家医保局就已开始组织飞行检查。过去4年，累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

在取得成绩的同时，历年实践也反映出现行飞行检查制度在工作流程、权利义务、问题处理等方面还存在一些不足，不能充分满足新形势下的基金监管工作要求，制度保障力度有待加强。

此次出台的《办法》共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。

在国家医保局提供的专家解读中，广东省佛山市医疗保障局基金监管科科长黎展贞表示，《办法》规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门。被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。

国家医保局表示，《办法》进一步规范了飞行检查行为，强化了飞行检查工作机制，有效突出飞行检查检查对象广泛、检查方式多样、部门联动紧密、检查结果权威、打击力度大、震慑作用强等特点。

在现行的医保基金监管方式中，飞行检查侧重于点、专项整治侧重于线、日常监管侧重于面。国家医保局在解读时指出，出台《办法》是构建医保基金监管体系的首要关口和关键一环。

黎展贞解释说，《办法》规定，飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。

《办法》规定，被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料，根据检查需要，可派行政执法、医保稽核人员配合现场检查工作。

国家医保局指出，《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题，促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。

黎展贞表示，值得注意的是，为了加强飞行检查后续处理效果，《办法》强调组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。 并要求针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。

由于飞行检查时间短、检查面广、涉及医疗服务项目多且数据庞大，难免会出现事实尚不够清楚、证据尚不够确凿充分，或者检查结果有误等情形。黎展贞解释说，被检地医疗保障部门在后续处理中应实事求是，依法执法、认真核查梳理，如发现飞行检查结果有误，不应纳入行政处罚或协议处理范围。另外，《办法》也规定了被检地医疗保障行政部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的，应当作出书面解释。

中青报·中青网记者 刘昶荣 来源：中国青年报